Патогенез симптомов при гипотиреозе

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (E03.2)

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) на фоне приема амиодарона.

Амиодарон — жирорастворимый бензофурановый антиаритмический препарат, оказывающий комплексное воздействие на щитовидную железу (ЩЖ), в том числе и на гормональный обмен. Амиодарон имеет довольно высокое содержание йода и может усугубить дисфункцию ЩЖ на фоне уже имеющейся ее патологии, а также стать причиной развития деструктивного тиреоидита Тиреоидит — воспаление щитовидной железы
У пациентов с нормальной ЩЖ.
Общий показатель заболеваемости гипер — и гипотиреозом у пациентов, получающих амиодарон, составляет 14-18%. С учетом особенно длительного периода полураспада препарата, данные проблемы могут возникнуть и спустя несколько месяцев после отмены терапии амиодароном.

Классификация

Амиодарон-индуцированные тиреопатии:
1. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз.
2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:
— тип I;
— тип II.

Этиология и патогенез

Амиодарон содержит большое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 и ТЗ в тиротропоцитах гипофиза, в результате чего происходит снижение чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам. У многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия).

Эффекты, оказываемые амиодароном на ЩЖ:
— блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в ЩЖ;
— может приводить к развитию тиреотоксикоза в результате специфического тиреоидита или развития «йод-базедовой» болезни;
— замедляет клиренс Т4, подавляет 5′- дейодирование Т4 и реверсивного Т3;
— стимулирует секрецию ТТГ.

Выделяют кратковременные (менее 3 месяцев) и длительные (более 3 месяцев) эффекты амиодарона на функцию ЩЖ.
Прием амиодарона в течение 3 месяцев у пациентов с эутиреозом Эутиреоз — нормальное функционирование щитовидной железы, отсутствие симптомов гипо — и гипертиреоза
Приводит к снижению содержания Т3 и повышению содержания Т4, свободного Т4, реверсивного Т3, ТТГ. Вероятно, содержание ТТГ повышается в результате снижения внутриклеточного транспорта Т4, ингибирования 5′ — дейодиназы 1 и 2-го типа, а также вследствие нарушения связывания Т3 ядерным рецептором в гипофизе. Повышение общ. Т4, св. Т4 и реверсивного Т3 связано с ингибированием 5′ — дейодиназы 1 и 2 — го типа.
Возникновение гипотиреоза объясняется эффектом Вольфа-Чайкова, воздействием амиодарона на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови, влиянием на течение предшествующих аутоиммунных процессов в ЩЖ, возможно — запуском апоптоза Апоптоз — запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
.

Эпидемиология

Степень риска нарушения функции щитовидной железы зависит не от ежедневной или накопившейся дозы амиодарона, а от йодного обеспечения в регионе проживания. У больных, проживающих в областях с достаточным потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз Гипотиреоз — синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
, а в регионах с низким потреблением йода чаще отмечают тиреотоксикоз Тиреотоксикоз — патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества гормонов щитовидной железы и характеризующееся повышением основного обмена, нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем.
.
Распространенность гипотиреоза на фоне приема амиодарона колеблется от 6% (в странах с низким потреблением йода) до 13% (в странах без йододефицита).

Чаще всего амиодарон-индуцированный гипотиреоз Гипотиреоз — синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
Отмечают у женщин пожилого возраста. Риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным содержанием антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и/или к антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) возрастает в 13 раз по сравнению с мужчинами.

Факторы и группы риска

В группе риска — женщины пожилого возраста с пароксизмальными нарушениями ритма, принимающие амиодарон.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Классические признаки амиодарон-индуцированного гипотиреоза:
— утомляемость, сонливость, ухудшение внимания;
— сухость кожи;
— зябкость;
— запоры;
— отечный синдром;
— брадиаритмия Брадиаритмии — группа аритмий, выражающаяся в замедлении сокращений желудочков сердца; пульс падает менее 60 ударов в минуту
.

Субклинический вариант гипотиреоза может протекать бессимптомно, но возможны признаки легкой тиреоидной недостаточности (изменения в эмоциональной сфере, ухудшение памяти, депрессия) в сочетании с нарушениями липидного обмена (повышение ЛПНП, коэффициентов общий холестерин/ЛПВП, ЛПНП/ЛПВП и снижение ЛПВП).

Депрессия при амиодарон-индуцированном гипотиреозе характеризуется чувством паники и сниженным эффектом от лечения антидепрессантами. Считается, что субклинический гипотиреоз не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний и затруднять коррекцию этих нарушений.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц с субклиническим гипотиреозом и ИБС Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
Может отмечаться обострение коронарной недостаточности, а также тенденция к повышению показателей диастолического артериального давления по сравнению с пациентами в эутиреозе.

Другие признаки, встречающиеся у пациентов с субклиническим гипотиреозом:
— развитие гипохромной анемии;
— миалгии Миалгия — боль в мышцах
;
— снижение ахиллова рефлекса Рефлекс ахиллов — физиологический рефлекс: подошвенное сгибание стопы при ударе молоточком по пяточному (ахиллову) сухожилию
.

Жалобы больных, как правило, связываются с гипотиреозом только после обнаружения гормональных изменений, но у 25-50% пациентов их можно выявить при целенаправленном расспросе.

Диагностика

У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции щитовидной железы необходимо проводить каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего обнаруживаются те или иные изменения.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены препарата, что требует внимательного изучения анамнеза. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых пациентов с аритмиями сердца.

Диагностика гипотиреоза основана на определении сниженного уровня свободного Т4 и повышенного уровня ТТГ либо изолированного повышения ТТГ при субклиническом гипотиреозе. Уровень Т3 не является надежным индикатором, так как у эутиреоидных пациентов, принимающих амиодарон, он может быть низким, а при гипотиреозе — в пределах нормы.

Инструментальные исследования
УЗИ и сцинтиграфия Сцинтиграфия — радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
Щитовидной железы имеют характерную картину в основном при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз дифференцируют с аутоиммунным тиреоидитом и синдромом гипотиреоза при эндемическом зобе.
В анамнезе прямая связь с приемом амиодарона, связанным с лечением нарушений ритма сердца.

Лечение

Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может быть устранен двумя путями:

1. Отмена амиодарона. После отмены препарата эутиреоз обычно восстанавливается, но на это могут потребоваться месяцы в связи с длительным периодом выведения лекарства.

2. Подбор заместительной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата.

На практике в подавляющем большинстве случаев отмена амиодарона невозможна, так как препарат применяется по жизненным показаниям, особенно для лечения тяжелых желудочковых тахиаритмий. В таких случаях лечение амиодароном обычно продолжают и пациентам назначается L-тироксин для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы.
Рекомендуется начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами с минимальных доз 12,5-25 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4-6 недель до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Holter, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии.

При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально — в зависимости от возраста, наличия или отсутствия ИБС.
Назначение L-тироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии; для коррекции выявленных нарушений, подбирается минимально эффективная доза.

Уровень ТТГ является главным параметром при мониторинге заместительной терапии. Пациент должен оставаться под наблюдением с целью оценки динамики состояния на фоне лечения первые 6 недель, а затем каждые 3 месяца. При отсутствии изменений в лабораторных показателях липидного спектра и клинической симптоматики, препарат отменяют.

Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиальной патологией и субклиническим гипотиреозом является уровень ТТГ выше 10 мЕд/л — для профилактики развития клинического гипотиреоза и дислипидемии.

Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиальной патологией и субклиническим гипотиреозом при уровне ТТГ менее 10 мЕд/л является наличие дислипидемии.

Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного гипотиреоза

Все материалы взяты из открытых источников. Не является руководством к самолечению. Рекомендуем обратиться к врачу.

Https://pharmateca. ru/ru/archive/article/31601

Https://diseases. medelement. com/disease/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%B5%D0%BE%D0%B7-%D0%B2%D1%8B%D0%B7%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8-%D0%B8-%D0%B4%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8%D0%BC%D0%B8-%D1%8D%D0%BA%D0%B7%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8-%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0%D0%BC%D0%B8-e03-2/2018