История болезни этиология и патогенез
Хiiі. Этиология и патогенез
Вопросы этиологии и патогенеза основного заболевания имеют важное значение для обоснования рационального лечения и построения плана профилактических мероприятий. На основании всестороннего изучения данных о больном устанавливают возможные причины заболевания. Необходимо выяснить какой этиологический фактор мог стать причиной болезни, какие условия предшествовали ее возникновению, как прогрессировали проявления заболевания в динамике наблюдения.
Раскрывается этиология и описывается патогенез основного заболевания в общем (как нозологической формы) и этиопатогенез основного заболевания и осложнений у данного больного. Изучение и описание этиологии заболевания состоит из выявления причин, которые способствовали возникновению и развитию заболевания. Чаще всего при этом необходимо использовать фактические данные, полученные при изучении анамнеза больного, а также объективного обследования больного, что непосредственно подтверждают тот или иной этиологический фактор болезни.
При изложении этиологии заболевания необходимо учитывать целостность организма, ведущую роль его жизнедеятельности, роль центральной нервной системы и единство организма с окружающей средой. Одновременно должны быть учтены и предусмотрены факторы до начала возникновения заболевания. Вот почему этиологические аспекты должны быть согласованы с особенностями профессии, перенесенными заболеваниями. Изложение этиологии должно быть конкретным и основываться на фактах. При этом необходимо учитывать, что тот или иной этиологический фактор заболевания может выступать только фактором «пускового механизма» и что та или иная причина заболевания не всегда является постоянной на протяжении всей болезни. Этиология и патогенез заболевания – это наиболее ответственная часть истории болезни, т. к. правильным представлением о причине развития заболевания и патогенетических механизмах, которые лежат в основе нарушений функции организма, обусловлена этиотропная и патогенетическая терапия.
Во время анализа патогенеза заболевания необходимо рассматривать человеческий организм как единое целое, в котором разные ткани органов и систем. Выводы при изложении патогенеза заболевания делаются на основании анализа клинических симптомов заболевания, объективных данных и дополнительных лабораторных исследований данного пациента.
Эти основные понятия о механизме нарушения функции организма, тех или иных органов и систем должны быть всесторонне расширены при помощи ряда специальных исследований.
Анализ патогенеза заболевания нужно вести конкретно, касательно данной болезни.
Хiv. Прогноз заболевания
Прогноз болезни устанавливается по трем направлениям:
- условия труда и быта; временная и постоянная потеря трудоспособности; выздоровление и жизнь больного.
Хv. Лечение и профилактика
При лечении необходимо учитывать действие положительных влияний на психику и нервную систему больного и способствовать устранению всех возможных отрицательных влияний. В разделе истории болезни необходимо тщательно изложить основные принципы терапии и объяснить с какой целью назначен тот или иной препарат, описать фармакотерапевтические механизмы их действия, рецептурные прописи. Сначала описываются общие принципы лечения данного заболевания, в т. ч. лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Затем излагается индивидуальная терапия данного больного. Описание и объяснение лечения производится в следующей последовательности: режим больного, диетические рекомендации, медикаментозное лечение, следуя принципам этиотропного и патогенетического влияния комплексного использования и индивидуальной чувствительности, физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение. Виды терапии: диетотерапия, этиотропная, патогенетическая, заместительная, симптоматическая, паллиативная.
Оглавление
Пособие предназначено для студентов IV-VI курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов. Оно необходимо для усвоения программы курса внутренних болезней, эффективной работы У постели больного и написания академической истории болезни.
К сожалению, большинство ошибок, которые продолжают совершать врачи, обусловлены пренебрежением классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно. Предлагаемая схема написания истории болезни, выработанная многолетней практикой отечественной медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания. Приведенные образцы историй болезней помогут избежать многих неточностей, в первую очередь, се ма] гги чес ки — стилистич еско го характера.
Академическая история болезни включает разделы: «Обоснование диагноза», «Дифференциальная диагностика» и «Патогенез симптомов». Написание этих разделов позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю — убедиться в глубине знаний студента.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть. Жалобы и их характеристика. История настоящего заболевания. История жизни. Объективное исследование больного. Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза). План лабораторных и инструментальных методов исследо вания. План лечения. Дневник. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз и его обоснование. Прогноз и трудоспособность. Выписной эпикриз. Список литературы.
Обоснование клинического диагноза
Обоснование диагноза оформляется в течение первых трех дней пребывания пациента в стационаре. Формулировка клинического диагноза должна включать основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания в соответствии с принятыми классификациями. Обоснование включает:
— результаты лабораторно-инструментального обследования.
В обосновании диагноза используются клинические и дополнительные данные, имеющие диагностическое и дифференциально-диагностическое значение для данного заболевания. Оно должно точно соответствовать всем данные, приведенным в истории болезни. Обоснование сопутствующего заболевания приводится дополнительно.
Клинический диагноз: гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава установлен на основании:
— жалоб (сильные боли и припухлость в области правого коленного сустава, появились через 6 часов после падения),
— данных анамнеза (при рождении кефалогематома, кровоточивость из пупочной ранки, ранее при падениях и небольших травмах отмечались гематомы и кровоизлияния в левый голеностопный сустав, аналогичные проявления у дедушки по материнской линии),
— объективных данных (состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные),
— лабораторных данных (в гемограмме снижение количества эритроцитов до 3,5х10 12 /л, гемоглобина до 95 г/л, лейкоциты 6,5х10 9 /л, в коагулограмме время свертывания увеличено до 20 мин., время кровотечения 5 мин., время рекальцификации увеличено до 200 сек., уровень VIII Фактора снижен до 3%).
Этиология и патогенез заболевания
В данном разделе необходимо привести как литературные данные, так и свое мнение о этиологии и патогенезе заболевания, основываясь на данных анамнеза, результатах объективного и лабораторно-инструментального обследования пациента, а также указать особенности данного случая (если таковые имеются). Желательно провести анализ ошибок, допущенных родителями и/или врачами на догоспитальном этапе (напр.: позднее обращение родителей за медицинской помощью, недооценка тяжести состояния ребенка фельдшером скорой помощи, неадекватная гемостатическая терапия и т. д.).
Прогноз заболевания
В данном разделе укажите литературные данные по течению и прогнозу при данном заболевания, а затем определите прогноз для данного пациента с учетом его возраста, заболевания, его варианта и имеющихся осложнений.
Лечение
Диетический стол, его характеристика (приложение 7).
Режим (общий, щадящий, постельный).
Освещаются основные принципы лечения данного заболевания, механизм действия, возрастные дозировки длительность применения препаратов. На препараты, назначенные пациенту, выписываются рецепты по международному и торговому наименованиям. Помимо препаратов, назначенных лечащим врачом, студент может предложить другие лекарственные средства, обосновав при этом их целесообразность.
Все материалы взяты из открытых источников. Не является руководством к самолечению. Рекомендуем обратиться к врачу.
Https://library. mededtech. ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_mvghn8
Https://diseases. medelement. com/disease/%D0%BA%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B0/13769
Https://probolezny. ru/detskaya-katarakta/
Https://probolezny. ru/katarakta/
Https://www. krasotaimedicina. ru/diseases/ophthalmology/cataract
Https://studfile. net/preview/5751444/page:17/
Https://monographies. ru/ru/book/section? id=17126
Https://www. ulsu. ru/ru/page/page_2060/
Https://studfile. net/preview/7447012/
Https://studfile. net/preview/3882922/page:6/