Больному поставлен диагноз хронического панкреатита какие рекомендации

УЗИ не поможет исключить хронический панкреатит. Что еще изменил Минздрав – краткий гид по обязательным клинрекомендациям

В обязательных клинрекомендациях и свежих исследованиях появились новые критерии хронического панкреатита (ХП). Теперь нельзя исключить этот диагноз только по УЗИ; обязательно спросить, курит ли пациент, — курение признали таким же фактором риска развития болезни, как и алкоголь. Скачайте актуальные схемы диагностики и лечения ХП. Бонус — памятка по питанию для пациентов.

Факторы риска развития ХП, или НА что обратить внимание при сборе анамнеза

Первый симптом хронического панкреатита — боли в животе, которые появляются из-за необратимых изменений ткани и протоков поджелудочной железы. Главные факторы риска развития ХП — мужской пол (мужчины болеют в два раза чаще женщин); курение и алкоголизм; аутоиммунные заболевания; наследственность. Подробно о каждом факторе риска читайте в памятке.

По результатам исследований курение признали таким же существенным фактором риска развития ХП, как и алкоголь. Степень риска зависит от того, как долго и сколько сигарет в день курит пациент. Например, если он курит пачку в день или больше, то риск развития ХП становится в 2,4–3,5 раза больше, чем у некурящих. У тех, кто бросил курить, риск снижается в 1,4 раза [1, 2, 9].

Мужчины болеют ХП в 2 раза чаще женщин

70 процентов случаев ХП спровоцированы алкоголем и курением

Что не считают фактором риска ХП. Недостаточность питания или избирательное потребление определенных продуктов, а также гиперлипидемия достоверно не влияют на развитие ХП. Чтобы поставить диагноз гипертриглицеридемического панкреатита, необходимо, чтобы уровень триглицеридов крови был выше 11,2 ммоль/л. Роль лекарственных средств и токсических веществ в развитии ХП остается недоказанной.

С какими жалобами придет пациент

Абдоминальный синдром развивается у 80–90% пациентов с ХП. У боли при этом нет четкой локализации — она может быть в эпигастрии после приема пищи; иррадиировать в спину, уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Приступы боли могут рецидивировать в течение 10 дней на фоне длительных безболевых периодов (тип А), иногда возможны постоянные боли длительностью 1–2 месяца (тип В), чаще при алкогольном ХП [1, 18].

Остальные клинические проявления заболевания различаются в зависимости от стадии (Таблица 1) [1, 2].

Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза

Скачать

Как диагностировать ХП: алгоритм для терапевта

Для диагностики ХП в первую очередь нужно назначить лабораторные обследования. Полный перечень анализов смотрите в памятке.

Клиническую оценку нутритивного статуса нужно назначить всем пациентам с подозрением на ХП: расчет индекса массы тела (ИМТ), определение факта и выраженности потери веса; косвенные симптомы трофологической недостаточности, такие как признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора.

Чтобы выявить остеопороз, назначьте денситометрию. Доказано, что эта патология развивается как осложнение ХП в результате панкреатогенной мальабсорбции [25, 30, 40]. Исследование уровня IgG4 сыворотки крови рекомендуют пациентам с подозрением на АИП и при дифференциальной диагностике с раком ПЖ.

Определение содержания жира в кале для верификации стеатореи необходимо проводить трехкратно [2]. Прием ферментных препаратов не влияет на результаты анализа на панкреатическую эластазу-1. Снижение содержания эластазы-1 в кале относительно референса говорит о первичной экзокринной недостаточности ПЖ:
— 0–50 мкг/г — тяжелая;
— 51–100 мкг/г — средняя;
— 101–200 мкг/г — легкая степень.

Определять уровень панкреатической эластазы-1 в динамике не имеет смысла, так как количество оставшихся клеток ПЖ не может увеличиться [2]. Скачайте памятки для пациентов по подготовке к анализам кала при ХП и используйте их в работе.

УЗИ надежно выявляет конкременты железа размером больше 5 мм, особенно если они расположены в головке железы. Сами по себе диффузные изменения ПЖ, ее размеров и контура не будут основанием для постановки диагноза ХП. Если они сочетаются с клиническими проявлениями, изменениями по итогам функциональных тестов, то уже можно рассматривать диагноз ХП как возможный. В этом случае, чтобы подтвердить диагноз, нужно назначить более точные лучевые методы исследования.

УЗИ не поможет исключить хронический панкреатит

УЗИ по точности диагностики существенно уступает мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и эндоскопическому УЗИ (Эндо-УЗИ, ЭУС); особенно на ранних стадиях заболевания. Критерии диагностики ХП по данным эндосонографии смотрите в таблице с пояснениями. Скачать.

Важно

Для верификации диагноза ХП лучше всего выбрать МСКТ, МРХПГ и эндосонографию. Иногда недостаточно назначить один метод исследования; понадобятся несколько; включая динамические исследования через 6–12 месяцев. Это необходимо, если признаки недостаточно соответствуют диагнозу ХП.

Обзорную рентгенографию брюшной полости не назначайте — это устаревший метод дает возможность выявить только выраженную кальцификацию.

По результатам диагностики отнесите ХП к одной из форм по классификации. Они различаются по этиологии, клинической картине, особенностям течения заболевания и развитию осложнений. Подробнее смотрите В презентации.

Тактику диагностики формы панкреатита у пациента с доказанным диагнозом смотрите в алгоритме 1.

Скачать

Диагностические критерии аутоиммунного панкреатита (АИП) основаны на системе HISORt, разработанной в клинике Мэйо, — смотрите в удобной таблице.

Таблица 2. Критерии АИП

Скачать

Как лечить ХП

Основные принципы терапии ХП — изменение образа жизни, купирование болей и нутритивная поддержка.

Диетотерапия. Белково-энергетическая недостаточность при ХП связана с ограничением количества принимаемой пищи, мальабсорбцией, сахарным диабетом, нарушением перистальтики кишечника и сопутствующим хроническим алкоголизмом [2, 28, 32].

Чтобы понять, ваш пациент хронический алкоголик или нет, можно использовать тест AUDIT. Определить скрытое пристрастие пациента к алкоголю можно при помощи теста CAGE.

Всем пациентам нужно рекомендовать:
— дробный прием пищи небольшими порциями 5–6 раз в сутки;
— пища с высоким содержанием белка и углеводов, если это не усиливает боль и диспепсические симптомы;
— не ограничивать прием жиров, особенно нерафинированных растительных. При тяжелой степени стеатореи — менее 40–60 г жира в сутки.

Скачать

Купирование боли в животе. При интенсивной боли периодически или курсами назначьте ненаркотические анальгетики, например, парацетамол 1000 мг 3 раза в день. Если анальгетики оказались неэффективны, поможет трамадол 800 мг/сут — его можно использовать только на госпитальном этапе лечения.

При усилении боли после приема пищи анальгетики нужно принимать за 30 минут до еды [25, 30]. Если нет такой зависимости, анальгетики принимать после еды.

Хороший результат по купированию упорной панкреатической боли показал прегабалин — противосудорожное средство, также обладает противотревожным действием, что может оказывать дополнительное положительное влияние при лечении нейропатической боли [34, 38]. Антидепрессанты могут уменьшать выраженность болей и потенцировать эффект анальгетиков, но пока клинических исследований, демонстрирующих их эффективность, нет [2, 39]. При остром панкреатите и обострении ХП для угнетения секреции железы можно назначить, но сейчас эксперты его не рекомендуют для лечения хронической боли из-за дороговизны и частых побочных явлений [1, 2].

Пошаговый алгоритм обследования и лечения пациента с хроническим панкреатитом с доминирующей абдоминальной болью смотрите ниже.

Алгоритм 2. Тактика обследования и лечения больного хроническим панкреатитом с доминирующей абдоминальной болью

Скачать

Антиоксиданты могут помочь в профилактике приступов боли при ХП. К ним относятся: селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. По данным рандомизированных клинических исследований, продемонстрирована эффективность их приема в качестве дополнительной терапии для предотвращения болевых приступов [2, 35, 36]. Добавление антиоксидантов в комплексную терапию приводит к сокращению болевого периода и снижению потребности в анальгетиках.

Лечение экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ

Симптомы недостаточности ПЖ из-за нарушения усвоения жиров и белков появляются только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Хирургическое вмешательство (резекция) на ПЖ также может вызывать развитие и усугубление внешнесекреторной недостаточности ПЖ и приводить к пожизненному приему ферментов. Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания.

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ). Цель заместительной ферментной терапии — переваривание и усваивание пищевых веществ и микроэлементов, улучшение качества жизни пациента путем уменьшения симптомов ХП.

Важно

Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, эффективнее обычных таблеток. Они обеспечивают улучшенную фармакокинетику, а значит, более вероятный контакт ферментов с пищевым комком и большую площадь контакта.

Осложнения

Риск сахарного диабета (СД) возрастает, если пациент страдает ХП больше 10 лет. Отсчет идет от манифестации заболевания. Панкреатогенный СД относят к типу 3с [40]. Главное отличие от диабета 1-го и 2-го типа — более высокий риск развития гипогликемии и низкий — кетоацидоза [39, 40]. Макро — и микроангиопатия, нефропатия, нейропатия, ретинопатия — частые осложнения, как и при диабете 1-го типа [41].

На фоне обострения ХП пациентам с СД необходимо улучшить контроль уровня глюкозы для предотвращения осложнений, избегая развития гипогликемии. Часто больным назначается инсулинотерапия.

При ХП может развиваться недостаточность витамина B12. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, чаще появляется недостаточность витаминов группы В — В6, В9 [1, 2].

Когда консервативной терапии недостаточно для купирования обострения ХП, необходима консультация хирурга, который может предложить щадящие методики для купирования и уменьшения панкреатической боли (блокады, стентирование и др.) или хирургическое лечение [2, 18]. Средством профилактики обострений ХП у пациентов с желчнокаменной болезнью, атаками хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита можно считать своевременную холецистэктомию [1, 2, 25].

Список литературы — во Вложении.

Все материалы взяты из открытых источников. Не является руководством к самолечению. Рекомендуем обратиться к врачу.

Https://spb. medsi. ru/articles/pankreatit-kak-spasti-podzheludochnuyu/

Https://probolezny. ru/pankreatit/

Https://terapevt. med. cap. ru/svoya-rubrika/prakticheskie-rekomendacii/uzi-ne-pomozhet-isklyuchitj-hronicheskij-pankreati