Какой диагноз писать в справке

Как оформить медицинскую справку ребенку о временной нетрудоспособности

Справки из медицинских учреждений нужны при разных жизненных обстоятельствах. Справка о временной нетрудоспособности студентов, школьников и дошкольников по форме № 095/у используется для удостоверения факта заболевания учащегося и является достаточным документом, освобождающим его от посещения занятий.

Обратитесь к врачу в поликлинику по месту прикрепления

Документ оформляется лечащим врачом медицинской организации в случае временной нетрудоспособности, болезни, карантина школьников, студентов вузов, учащихся колледжей, техникумов, профтехучилищ.

При заполнении справки лечащий врач указывает период нетрудоспособности с начала заболевания на период до 10 календарных дней, с возможностью дальнейшего продления на срок до 14 дней. При более длительном лечении вместе с формой № 095/у необходимо предоставить форму выписки № 027/у или выписной эпикриз.

В строке «диагноз» записывается диагноз заболевания. В случае пропуска посещения дошкольного заведения по причине карантина указывается соответствующая причина.

При выдаче справки детям, посещающим школу или дошкольное учреждение, необходимо указать данные о наличии/отсутствии контакта с инфекционными больными.

После получения справки студент вуза передает ее для регистрации в деканате на следующий день после восстановления трудоспособности; учащиеся школ, колледжей – курирующему преподавателю; родители учащихся дошкольных заведений – воспитателю.

Приложение N 6. Правила заполнения медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина

1. Настоящие Правила устанавливают требования к заполнению медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина (далее — медицинское заключение) по завершении медицинского обследования в амбулаторных или стационарных условиях в медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения (далее — медицинская организация), проведенного при первоначальной постановке на воинский учет или призыве на военную службу в целях уточнения диагноза заболевания.

2. Медицинское заключение заполняется в двух экземплярах в медицинской организации на граждан, направленных на медицинское обследование в медицинскую организацию.

3. Все записи в медицинском заключении производятся на русском языке.

4. Медицинское заключение заполняется разборчиво, четко, гелевой, капиллярной, перьевой или шариковой ручкой фиолетового, синего или черного цветов либо с применением печатающих устройств.

5. В медицинском заключении не допускаются помарки, подчистки и иные исправления.

Информация об изменениях:

Пункт 6 изменен с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499

6. В военном комиссариате субъекта Российской Федерации (военном комиссариате муниципального образования (муниципальных образований)) в медицинском заключении указываются:

А) в числителе номера медицинского заключения — порядковый номер, под которым гражданин внесен в протокол заседания призывной комиссии;

Б) фамилия, имя и отчество гражданина — в именительном падеже, полностью, без сокращения или замены имени и отчества инициалами, а дата рождения с указанием дня, месяца и года рождения — арабскими цифрами (число и месяц — двухзначными, год — четырехзначными). Запись указанных данных производится на основании данных, указанных в документе, удостоверяющем личность;

Информация об изменениях:

Подпункт «в» изменен с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499

В) полное наименование военного комиссариата субъекта Российской Федерации (военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)), направившего на медицинское обследование освидетельствуемого, — в родительном падеже;

Информация об изменениях:

Подпункт «г» изменен с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499

Г) дата и номер направления, выданного гражданину военным комиссариатом субъекта Российской Федерации (военным комиссариатом муниципального образования (муниципальных образований)), — арабскими цифрами.

7. В медицинской организации в медицинском заключении указываются:

А) в знаменателе номера медицинского заключения — порядковый номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного;

Б) условия проведения медицинского обследования гражданина;

В) в разделе «Жалобы» — основные жалобы, подтверждающие имеющееся заболевание на момент медицинского освидетельствования, а при отсутствии жалоб у гражданина вносится запись: «не предъявляет»;

Г) в разделе «Анамнез» — дата, когда заболевание было выявлено. Анамнез отражается в хронологическом порядке с указанием медицинского документа, подтверждающего диагноз заболевания. При отсутствии подтверждающих документов в данном разделе указывается, что сведения о перенесенных гражданином заболеваниях внесены со слов освидетельствованного.

Наиболее существенные разделы анамнеза следует детализировать в целях подтверждения или уточнения характера течения заболевания (с указанием частоты рецидивов заболевания, сезонности заболевания, эффективности проводимого лечения и других особенностей течения заболевания);

Д) в разделе «Данные объективного исследования» — объективный статус гражданина с подробным описанием признаков (симптомов) заболеваний органов и систем органов, обосновывающих диагноз;

Е) в разделе «Результаты диагностических исследований» — результаты флюорографического (рентгенологического) исследования легких, общего (клинического) анализа крови и общего анализа мочи, а также результаты диагностических исследований, которые послужили основой для установления диагноза заболевания.

Описание результатов диагностических исследований осуществляется с указанием арабскими цифрами даты их проведения (число и месяц — двухзначными, год — четырехзначными) и номеров диагностических исследований.

При описании диагностических исследований отражаются значения основных показателей данного исследования и основанное на них заключение.

Например: «Показатели ФВД N 88 от 19.04.2014 г.: ОФВ 1 — 62%, ЖЕЛ — 64%, ОФВ 1 /ФЖЕЛ — 68%, ПСВ — 66% от должной. Бронходилатационный тест — прирост ОФВ 1 18% (360 мл). Заключение: нарушение вентиляционной функции по обструктивному типу (обструкция II). Бронходилатационный тест положительный».

В данный раздел также вносятся результаты повторных диагностических исследований, подтверждающих наличие и динамику патологического процесса.

При отсутствии патологических изменений результаты диагностических исследований излагаются кратко, например: «ЭКГ от 08.08.2015 г. N 34 — без патологии» или «ЭФГДС от 31.05.2015 г. N 29 — без патологии»;

Ж) в разделе «Диагноз» — диагноз всех установленных (выявленных) у освидетельствуемого заболеваний, сформулированный в соответствии с расписанием болезней (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе*) и на основе Международной классификации болезней десятого пересмотра МКБ-10. Диагноз заболеваний должен иметь интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания и его компенсации, степени функциональных нарушений.

Диагнозы заболеваний указываются без сокращения и использования синдромологического подхода.

При описании диагноза заболевания в первую очередь указываются основное заболевание и его осложнение(я), которые в большей степени ограничивают годность к военной службе освидетельствуемого, во вторую очередь перечисляются все сопутствующие заболевания независимо от того, ограничивают они или не ограничивают годность освидетельствуемого к военной службе;

З) в разделе «Почтовый адрес медицинской организации» — почтовый адрес медицинской организации, проводившей медицинское обследование гражданина.

8. Медицинское заключение подписывается руководителем (главным врачом, заведующим) медицинской организации, заведующим (начальником) отделения и врачом, проводившим медицинское обследование, и заверяется печатью установленного образца.

* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.

Все материалы взяты из открытых источников. Не является руководством к самолечению. Рекомендуем обратиться к врачу.

Https://navigator. mosgorzdrav. ru/article/kak-oformit-meditsinskuyu-spravku-rebenku-o-vremennoy-netrudosposobnosti/

Https://base. garant. ru/71225932/7dede6ac8f25be619ed07c17ed1c62c9/

Https://376.tvoysadik. ru/?section_id=127

Https://base. garant. ru/4172263/

Https://base. garant. ru/75003711/