При каких показателях ставится диагноз тромбоцитоз

Дифференциальная диагностика тромбоцитозов (лекция для практикующих врачей)

Тромбоцитоз (повышение уровня тромбоцитов в периферической крови выше 450×10 9 /л) имеет разные причины и механизмы формирования: может быть семейным, первичным (клональным), вторичным (реактивным). Умение интерпретировать показатели периферической крови, знание основных дифференциально-диагностических критериев заболеваний, сопровождающихся тромбоцитозом позволяют врачу провести необходимый объём обследования для определения причины увеличения содержания в крови тромбоцитов. Уточнение характера тромбоцитоза является очень важным, поскольку клональный тромбоцитоз чаще сопровождается развитиемтромботическихосложненийитребуетболееактивного терапевтического вмешательства, проведенияспецифическойтерапии. Своевременная постановка диагноза позволяет предупредить развитие тромбозов, улучшает прогноз, качество жизни и выживаемость пациентов.

Ключевые слова

Для цитирования:

Шатохин Ю. В., Снежко И. В., Бурнашева Е. В., Мацуга А. А., Рябикина Е. В., Дегтерева Е. В. Дифференциальная диагностика тромбоцитозов (лекция для практикующих врачей). Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2023;4(3):114-123. https://doi. org/10.21886/2712-8156-2023-4-3-114-123

For citation:

Shatokhin Yu. V., Snezhko I. V., Burnasheva E. V., Matsuga A. A., Ryabikina E. V., Degtereva E. V. Differential diagnosis of thrombocytosis (lecture for practitioners). South Russian Journal of Therapeutic Practice. 2023;4(3):114-123. (In Russ.) https://doi. org/10.21886/2712-8156-2023-4-3-114-123

В клинической практике исследование общего анализа крови (ОАК) с подсчётом количества тромбоцитов (Plt) является необходимым условием правильной постановки диагноза и, соответственно, определения оптимальной тактики ведения пациента. Достаточно часто в клинической практике врачам приходится сталкиваться с повышенным уровнем тромбоцитов в крови — тромбоцитозом, под которым понимается повышение количества Plt> 450 000 / мкл (>450 × 10 9 /л).

Известно, что Plt образуются в костном мозге из мегакариоцитов (МКЦ) путём отшнуpовывания участков цитоплазмы (поэтапное образование: гемопоэтическая стволовая клетка — полипотентная клетка предшественница — колониеобразующая единица смешанная — мегакариобласт — промегакариоцит — МКЦ — Plt) при непосредственном стимулирующем воздействии полипептидного гормона тромбопоэтина (ТПО), образующегося в печени, почках, мышечной ткани. Чем больше образуется Plt, тем сильнее тормозится синтез ТПО. Однако тромбоцитопоэз регулируют не только ТПО, но и интерлейкины 3,6,7,9,11,13 (специфическая регуляция), а также гормоны —адренокортикотропный (АКТГ), адреналин, возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (неспецифическая регуляция). Период созревания Plt в костном мозге составляет 8 дней. Plt — это мелкие бесцветные, безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, объемом 6–9 мкм 3 . Форма Plt — овальная, круглая, сферическая или дискоидная (в неактивном состоянии), при активации эти клетки приобретают звездчатую форму. Тромбоциты имеют достаточно «нежное» строение, быстро разрушаются во внешней среде, несмотря на двуслойную мембрану. 67% этих клеток циркулирует в крови, 23% — располагается пристеночно, фиксируясь на поверхности эндотелиальных клеток. Продолжительность пребывания Pltв кровотоке составляет в среднем 9–11 дней, затем они подвергаются разрушению в печени, лёгких иселезёнке. В норме треть вышедших из костного мозга Plt депонируется в селезёнке. Небольшие молекулы, нуклеиновые кислоты, липидные медиаторы и белки хранятся в различных органеллах Plt (альфа-гранулах, плотных гранулах и лизосомальных везикулах). После активации Plt претерпевают резкие изменения формы и высвобождают эти биологически активные вещества во внеклеточную среду в их растворимом виде или заключенными в биоактивные микровезикулы. Физиологическая плазменная концентрация Plt составляет 180–360 × 10 9 /л (150–400 × 10 9 /л) [1][2].

Основная роль Plt традиционно отводится участию в реакциях гемостаза. Plt активируются в месте повреждения сосудов, образуют «тромбоцитарную пробку», которая представлена агрегатами клеток (начальный гемостатический ответ) для остановки кровотечения. Функциями Plt являются адгезия (способность прилипать к чужеродным и собственным изменённым /повреждённым стенкам сосудов), агрегация, агглютинация (тромбоцитарная «коалиция», способность склеиваться) вазотрофическая функция (заживление и регенерация повреждённых тканей, выделение в них факторов роста, которые стимулируют деление и рост клеток, то есть влияют на тонус микрососудов и проницаемость стенок), прокоагулянтная активность, то есть участие в процессе свёртывания кpови (повышение выработки выработки тромбина, предоставление своей поверхности для ускорения ключевых реакций плазменного гемостаза) [1][2].

В последние годы появились данные о негемостатической роли Plt и их активном участии в реакциях воспаления. Эти функции Plt предопределены их антиген-представляющей ролью, способностью к активации и секреции различных иммуномодулирующих цитокинов и хемокинов. Выбрасываемые медиаторы привлекают и модулируют активность циркулирующих лейкоцитов. Кроме этого, активированные Plt могут напрямую взаимодействовать с вирусными рецепторами. Результатом этого взаимодействия является, в том числе, образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, фокусирование нейтрофилов в местах повреждения и создание каркаса для образования внеклеточных ловушек антигенов. Plt снижают концентрацию провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, IL-6). При различных вирусных инфекциях, включая вирус Денге, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гриппа и SARS-CoV-2, отмечено повышение активности Plt, что приводит к секвестрации вирусных частиц, ограничивает распространение вируса в организме человека. Важной является локализация в α-гранулах вирус-специфического иммуноглобулина G (IgG), который способен нейтрализовать invitro и invivo цитомегаловирус (ЦМВ), вирус гриппа А[3].

Активация и повышенная выработка Plt наблюдаются при различных состояниях. Можно выделить тромбоцитозфизиологический (при физической нагрузке, беременности, у новорождённых и грудных детей), реактивный (вторичный), автономный (первичный) — клональный и семейный. У детей тромбоцитоз наблюдается часто и встречается у 13% новорождённых, 36% детей в первый месяц жизни и у 13% — в возрасте от 6 до 11 месяцев [4]. У взрослых тромбоцитоз обнаруживается менее чем у 1% популяции, причём при повторном обследовании у большинства пациентов количество Plt нормализуется. При этом количество пациентов с сохраняющимся тромбоцитозом при втором исследовании в 10 раз выше (50% против 5%) при исходном уровне Plt более 600×10 9 /л [5].

Реактивный тромбоцитоз развивается вторично по отношению к другим патологическим состояниям или реакциям организма человека. Для него характерно повышение уровня Plt вследствие процессов, которые являются внешними по отношению к мегакариоцитам, вследствие неспецифической активации продукции ТПО (гормона, который регулирует деление, дозревание и выход в кровь Plt), что стимулирует выработку значительного количества Plt без нарушения их функциональных свойств. Механизмы реактивного тромбоцитоза варьируются в зависимости от основной причины и могут включать повышенную пролиферацию / созревание МКЦ, ускоренное высвобождение Plt и / или сниженную их секвестрацию / увеличение продолжительности жизни Plt. Например, аспления связана со снижением секвестрации тромбоцитов. Потеря крови / дефицит железа приводят к повышенной пролиферацией клеток-предшественниц, которые являются общими как для Plt, так и для эритроцитов (Er). При инфекциях и воспалительных процессах повышенная выработка некоторых провоспалительных цитокинов стимулирует пролиферацию МКЦ, созревание и /или ускоренное высвобождение Plt из костного мозга. Реактивный тромбоцитоз обычно не увеличивает риск развития тромботических или геморрагических осложнений, если только пациенты не имеют тяжёлых заболеваний артерий или длительное время не находятся в неподвижности. При вторичном тромбоцитозе количество Plt обычно < 1000000/мкл (< 1000×10 9 /л), и причину этих отклонений можно установить, исходя из анамнеза и объективного обследования (возможно, с применением подтверждающих исследований) [5,6].

Автономный (первичный) тромбоцитоз вызывается внутренними клеточными механизмами (то есть процессами, которые лежат внутри МКЦ или клеток-предшественников тромбоцитарного ряда кроветворения), возникает при наличии дефекта самих гемопоэтических стволовых клеток, которые являются опухолевыми в случае хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ), имеют повышенную чувствительность к ТПО и мало зависят от экзокринной (внешней) стимуляции. Производство Plt в данном случае является неконтролируемым процессом, сами Plt при этом функционально дефектны, что проявляется нарушением их взаимодействие с другими клетками и субстанциями, которые стимулируют образование тромбов.

Большинство автономных тромбоцитозов у взрослых являются клональным (то есть злокачественным) и вызвано приобретёнными (соматическими) мутациями генов, которые регулируют тромбоцитопоэз (например, JAK2, CALR или MPL) и связаны с миелопролиферативными новообразованиями (MPN) или другими гематологическими злокачественными неоплазиями. Тромбоцитоз у младенцев и детей может быть вызван приобретёнными мутациями или (реже) унаследованными генетическими аномалиями, связанными с семейными синдромами тромбоцитоза [1,2,5].

Причины тромбоцитоза варьируются в зависимости от характеристик, изучаемых популяций: например, различаются у амбулаторных и госпитализированных пациентов, у младенцев и взрослых. В большинстве случаев тромбоцитоз во всех возрастных группах и клинических условиях является реактивным состоянием. Наиболее частые причины реактивного тромбоцитоза представлены в таблице 1 [1][2][5][6].

Возможные причины реактивного тромбоцитоза

Неопухолевые гематологические состояния

Все материалы взяты из открытых источников. Не является руководством к самолечению. Рекомендуем обратиться к врачу.

Https://www. therapeutic-j. ru/jour/article/view/377

Https://express-med-service. ru/stati/chto-znachat-trombotsity-v-krovi/

Https://express-med-service. ru/stati/trombotsity-v-krovi/

Https://medcentr-diana-spb. ru/analizyi/anomalnoe-kolichestvo-trombocitov-kakoj-uroven-opasen-dlja-zdorovja-cheloveka/

Https://www. krasotaimedicina. ru/symptom/blood/thrombocytosis